header-image

Aanmeldingsformulier voor bewerking van (stam)celpreparaten

Dit formulier alleen invullen na telefonisch overleg met telefoonnummer 020-512 34 45

Aanmeldingsformulier

Gegevens inzender
Gegevens transplantatie
Gegevens patiënt
Gegevens donor
Conform de JACIE eis verzoeken wij om een geïnterpreteerde virusstatus van elke patiënt of donor.
Virusstatus patiënt
Virusstatus donor
Donor geschiktheid
Bewerking (stam)celpreparaat
** Actieve virusstatus bepalen van: Hepatitis B en C, HIV type 1 en 2. Treponema Pallidum, HTLV type 1 en 2 en Q-koorts bepalen, tenminste in geval van risico.