Aanmeldingsformulier voor bewerking van (stam)celpreparaten

Gegevens inzender

Naam inzender *

E-mailadres *

Ziekenhuis *

Naam behandelaar *

Naam vervanger *

Gegevens transplantatie

Datum afname *

Beoogde transplantatie *

Autoloog

Allogeen

Indien autoloog, aantal reïnfusies

Indien allogeen, type materiaal Maak een keuze HLA identiek t.b.v. RIST Haplo identiek HLA identiek onbewerkt Anders, namelijk

Indien anders

Bron van het (stam)celpreparaat * Maak een keuze Hematopoietic Progenitor Cells, Apheresis Hematopoietic Progenitor Cells, Marrow Hematopoietic Progenitor Cells, Cordblood Therapeutic cells, T-cells (TC-T) Melanoma Tumor TCR transduced T-cells Anders, namelijk

Indien anders (bron)

Gegevens patiënt

Achternaam *

Tussenvoegsel(s)

Voorletter(s) *

Gehuwd met (achternaam)

Tussenvoegsel

Geboortedatum *

Geslacht * Vrouw Man

Bloedgroep Maak een keuze A B AB O

Rhesus Maak een keuze Rh-positief Rh-negatief

Gewicht in kg *

Diagnose *

Gegevens donor

Achternaam donor

Tussenvoegsel donor

Voorletter(s) donor

Gehuwd met (achternaam) donor

Tussenvoegsel donor

Geboortedatum donor

Geslacht donor Vrouw Man

Bloedgroep Maak een keuze A B AB O

Rhesus Maak een keuze Rh-positief Rh-negatief

Donornummer

Kruisproef Maak een keuze Negatief Positief

Conform de JACIE eis verzoeken wij om een geïnterpreteerde virusstatus van elke patiënt of donor.

Virusstatus patiënt

Actieve virusstatus patiënt, niet ouder dan 30 dagen ** * Maak een keuze Volgt Negatief Positief

Indien positief, waarvoor:

Virusstatus donor

Actieve virusstatus donor, niet ouder dan 30 dagen ** Maak een keuze Volgt Negatief Positief

Indien positief, waarvoor:

Donor geschiktheid

Donor is Maak een keuze geschikt minder geschikt

Indien minder geschikt, reden daarvoor

Donor toch gebruiken wegens

Medische noodzaak

Anders, namelijk

indien anders, (reden)

Bewerking (stam)celpreparaat

Gevraagde bewerking *

Cryopreserveren

CliniMACS (CD34+) selectie

CliniMACS (CD14+) selectie

Onbewerkt/gewassen ivm bloedgroepincompatibiliteit tbv HLA identieke transplantatie

Ficoll-scheiding

Procedure voor DLI

TIL

Dendrieten

Anders, namelijk:

Indien anders (bewerking)

Is de gevraagde bewerking MSC HOVON 113?

ja

Gewenst aantal CD34+ cellen x 10^6/kg

Gewenst aantal CD3+ cellen x 10^4/kg

Anders, namelijk: (aantal)

Gewenste CFU-GM kweek Maak een keuze Voor en na vriezen Alleen voor vriezen Alleen na vriezen

** Actieve virusstatus bepalen van: Hepatitis B en C, HIV type 1 en 2. Treponema Pallidum, HTLV type 1 en 2 en Q-koorts bepalen, tenminste in geval van risico.