header-image

(Familie)onderzoek erytrocytaire afwijkingen

(Familie) onderzoek erytrocytaire afwijkingen

Dit formulier is bedoeld als aanvulling op de reguliere aanvraagprocedure voor diagnostisch onderzoek. Het geeft ons laboratorium de mogelijkheid om familie-relaties te betrekken in de diagnostiek van erfelijke erytrocytaire afwijkingen. Het geeft de aanvrager de mogelijkheid te preciseren wat voor vervolgonderzoek gewenst is. De afzonderlijke patiënten / familieleden altijd via de reguliere procedure (CLAUS of formulier 10) aanmelden met vermelding (vervolgonderzoek erytrocytaire afwijkingen) en met de verwijzing (zie internet-formulier). Voor overleg kunt u contact opnemen met Rob van Zwieten (020-512 33 41 of [email protected])

Opdrachtgever
Contactpersoon ziekenhuis
Patiënt
Onderzoeksaanvraag
Indien vervolgindicatie
Indien familieonderzoek
Familielid1
dd-mm-jjjj
Familielid 2
dd-mm-jjjj
Familielid 3
dd-mm-jjjj
Familielid 4
dd-mm-jjjj
Aanmelden en versturen